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FORMULAIRE D INSCRIPTION AU CONGRES DE L AFSTA 2007

DELEGUE

Titre
Nom  :
Prénom  
Nationalité
Fonction
Société
Ville
Pays
Adresse postale 
Tel
Fax
E-mail 
Nom à mettre sur le badge 
ACCOMPAGNANTS
Titre
Nom  :
Prénom  
Nationalité
Fonction
Société
Ville
Pays
Adresse postale 
Tel
Fax
E-mail 
Nom à mettre sur le badge 
PROGRAMME DE VOL - ARRIVEE/ DEPART
Date d'arrivée  Vol No  Heure
Date de départ  Vol No  Heure
Un dépôt non-remboursable de150 US $ est requis pour la réservation d'hôtel
HEBERGEMENT Veuillez cocher l'hôtel de votre choix 

Date d'arrivée  Date de départ  Nombre de nuits

ESPACE D'EXPOSITION

Unité minimum de 3m x 2m = 6 m² à 370 US$

Plan d'exposition
Nombre d'unités souhaitées 
DEJEUNER (Facultatif)
Cocher les jours ou vous souhaitez déjeuner  (US$ 26 par repas)

7 mars

8 mars 9 mars

EXCURSIONS TTC ( cochez votre choix - détails sur www.afsta.org)

TOTAL A PAYER 

Frais d'inscription au Congrès   
US$ 
Hébergement (dépôt)                            
US$ 
Espace d'exposition                  
US$ 
Déjeuner                 
US$ 
TOTAL                           
US$ 

              

- Mode de paiement :

Veuillez payer votre frais d’inscription et votre dépôt pour l’hébergement soit par transfert bancaire, soit par cheque de banque (les cheques personnels ne sont pas acceptés), soit par carte crédit en US Dollars seulement. Veuillez noter que les frais de transfert bancaire sont entièrement à la charge des participants. Tous les frais bancaires déduits par la banque seront payables au Secrétariat de l’AFSTA lors de l’enregistrement.

  • Par Transfert bancaire:
    • Banque : Barclays Bank of Kenya, Moi Avenue Branch, Nairobi, Kenya
    • Nom du Compte : AFSTA Events
    • Numéro du Compte : 7055480
    • Code Swift : BARCKENX

 

  • Par Carte de Crédit

Les cartes de crédit suivantes sont acceptées: VISA, AMERICAN EXPRESS AND MASTERCARD

- Montant à payer par la carte de crédit en US$ : ………………………………………………

Numéro de la Carte de Crédit: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ /_ _ _ _

Date d’expiration : _ _ / _ _ _ _

Propriétaire de la Carte de Crédit:

  • Nom: ………………………………………………
  • Signature pour autorisation: ……………………………………..

VEUILLEZ NOUS ENVOYER AUSSI UNE COPIE RECTO VERSO DE VOTRE CARTE DE CREDIT ET UNE COPIE DE VOTRE PASSEPORT

(Par Fax : +254 20 2727861 ou par e-mail en version électronique : afsta@afsta.org)

  • Par Chèque de banque
  • A envoyer par courrier recommandé au Secrétariat de l’AFSTA à l’adresse suivante:

Mlle Susan Miyengi, AFSTA Secrétariat, P.O. Box 2428 – KNH, Nairobi, Kenya.

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